Мезатаралгия

МЕЗАТАРАЛГИЯ 

Опущение продольного свода стопы в большинстве случаев сопровождается уплощением поперечного свода, образуемого головками плюсневых костей. В норме опорные точки переднего отдела стопы приходятся на головки I и V плюсневых костей, а головки II, III и IV плюсневых костей образуют свод, вершина которого приходится на головку III плюсневой кости. В вертикальном положении человека максимальную нагрузку несёт головка первой плюсневой кости - 44%, вторая -15%, третья -11%, четвёртая -14% и пятая -16%. При увеличении угла пронации пятки нарастает асимметрия нагрузки переднего отдела стопы (даже в норме ввиду физиологического вальгуса стопы нагрузка I плюсневой кости всегда больше V плюсневой) и вектор веса тела распределяется по плюсневым осям неравномерно.

Большая часть оказывается направленной по оси I плюсневой кости. Из-за ослабления связочного аппарата и нарушения равновесия мышц увеличивается промежуток между I и II плюсневыми костями, происходит отклонение I плюсневой кости кнутри, её ротация и смещение сесамовидных костей. Происходит веерообразное расхождение плюсневых костей в результате ослабления связочного аппарата переднего отдела стопы, что приводит к изменению величины нагружаемости головок плюсневых костей. На I и V плюсневые кости нагрузка снижается, в то время как на средние увеличивается. Резко увеличивается нагрузка на головки II, III, IV плюсневых костей. По мере смещения сесамовидных костей и варусного отклонения I плюсневой кости, нарастает её функциональное укорочение, что также вызывает перераспределение нагрузки на головки II, III, IV плюсневых костей, что приводит к уменьшению толщины подкожного жирового слоя под головками средних плюсневых костей и снижает амортизационные свойства мягких тканей. В ответ на это развиваются дегенеративно-дистрофические изменения в соединительно-тканных структурах, так называемые ”опорные подушки” головок II-III-IV плюсневых костей, что в какой-то мере компенсируется уплотнением кожи в области проекции указанных образований на подошву стопы, развитием подошвенных гиперкератозов так называемых «натоптышей» (рис.1).

Постоянное раздражение суставных сумок плюснефаланговых суставов избыточно нагружаемыми головками приводит к формированию синовитов вышеуказанных суставов, что и называется метатарзалгией. Поэтому чаще всего эти пациенты предъявляют жалобы на боли в переднем отделе стоп, под головками II-III-IV плюсневых костей. У некоторых пациентов распластанность поперечного свода с опущением головок плюсневых костей ведёт к постоянной травматизации залегающих в плюсневом канале ветвей подошвенных нервов, отходящих к IV, реже III пальцам. Результатом ирритации нервных окончаний является их локальное утолщение – переневральный фиброз (неврома). Впервые это заболевание описал в 1876 г. Мортон (рис. 2). В патологический процесс часто вовлекается связочный аппарат плюсневого канала. У таких пациентов в синовиальных влагалищах сгибателей пальцев развиваются склеротические изменения. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что, чем больше давность заболевания, тем сильнее выражены боли в области третьего межпальцевого промежутка у основания III, IV пальцев. Изменения в отходящих к этим пальцам ветвей подошвенных нервов прогрессируют, переходят в необратимое состояние, что в последующем неблагоприятно отражается на исходах лечения. Переневральный фиброз проявляется жгучей болью, локализующейся на подошвенной поверхности стопы между головками III и IV плюсневых костей. Боли ощущаются во время ходьбы и уменьшаются после разгрузки стопы, снятие обуви в большинстве случаев приводит к их полному исчезновению. Больные отмечают болезненное онемение IV и реже III пальцев, снижения в них болевой чувствительности. У части больных имеется боль с иррадиацией в соответствующий палец. Пальпация соответствующего межплюсневого промежутка часто болезненна. Характерным для заболевания является усиление боли при сжатии стопы в поперечном направлении.

Варианты лечения

1) У пациентов с продольно-поперечным плоскостопием и Hallux valgus. Основной причиной быстрого развития метатарзалгии может служить изменение длины плюсневых костей: функциональное укорочение первого луча, распластанность переднего отдела и перераспределение нагрузки на II, III, IV плюсневые кости.

Лечение: оперативное вмешательство - устранение приведения I плюсневой кости (операция McBride, остеотомии с удлинением I луча (shevron, возможно – SCARF рис.3 - Пациентка до и после коррекции вальгусной деформации первых пальцев) или укорочение 2-4 плюсневых костей операцией Weil. Коррекция продольного плоскостопия и оптимальная выкладка поперечного свода в стельке для поднятия головок II, III, IV плюсневых костей и уменьшения нагрузки на соответствующие головки плюсневых костей.

Рис. 4 Реконструктивные операции на стопах. Остеотомия SCARF I плюсневых костей по Weil

2) У пациентов без продольно-поперечного плоскостопия. В основном у пациентов с большей длиной II,III,IV плюсневых костей. В норме головки плюсневых костей образуют так называемую нормальную параболу длины плюсневых костей, где I плюсневая кость равна или чуть больше II плюсневой кости, III плюсневая кость меньше II на 4мм, IV меньше III на 6мм и головка V плюсневой кости примерно на 12 мм ниже IV плюсневой кости (рис. 5). У ряда пациентов при изначально большей длине III, IV плюсневых костей и при провоцирующих факторах (высокие каблуки, профессия – хореографы, танцоры и т.п.) происходит перемещение нагрузки на более длинные III, IV плюсневые кости, что приводит к возникновению метатарзалгии.

У пациентов этой группы даже после уменьшения нагрузки на передний отдел стоп в вертикальном положении возникают жалобы на боли в переднем отделе стоп в середине дня в обычной обуви. Для уменьшения болевого синдрома пациенты вынуждены снимать обувь на некоторое время. Без обуви боли не возникают. Когда пациенты снова одевают обувь, особенно узкую, то опять происходит возникновение болей в переднем отделе стоп, что побуждает пациентов снова снимать обувь.

Мы объясняем подобные жалобы развитием синовита во II, III и реже в IV плюснефаланговых суставах. Обычно жалобы предъявляют на боли в области III плюснефалангового сустава. Причина – увеличение нагрузки на эту область при отклонении длины плюсневых костей от нормальной параболы и провокация отягчающих причин: профессия (хореограф и т.п.), высокие каблуки.

Даже после уменьшения нагрузки на передний отдел стоп: исключение обуви с каблуками, смена профессии не избавляют пациента от болей. Причина – стойко сохраняющийся синовит, поддерживаемый большей нагрузкой на плюснефаланговый сустав из-за более длинной III плюсневой кости ( иногда II, IV). Под воздействием обуви происходит сжатие стопы и сдавление соответствующего плюсне-фалангового сустава, с уже имеющимся синовитом, что способствует ещё большему увеличению давления внутри сустава и появлению болей.

Лечение: выкладка поперечного свода в стельке для, поднятия головок II, III, IV плюсневых костей. Нестероидные противовоспалительные препараты и обувь с широкими носками на 14-20 дней (2-3 недели). В противном случае операция по Weil по укорочению длины плюсневых костей (рис. 6) и уменьшению нагрузки на передний отдел в вертикальном положении стопы или проксимальная клиновидная остеотомия для поднятия головок соответствующих плюсневых костей и разгрузки плюснефаланговых суставов (рис. 7).

Основной жалобой у некоторых пациентов является боль с подошвенной стороны головки I плюсневой кости. Боль жгучего типа, может также иметь резкий, стреляющий характер более всего выраженный при перекате через головку I плюсневой кости при ходьбе. Боль возникает чаще при ношении обуви на каблуках. При осмотре иногда можно определить отёк, незначительную гиперемию с подошвенной стороны головки первого луча. При пальпации, особенно в проекции сесамовидных костей, может возникать резкая, локальная болезненность. Как правило это пациенты с признаками поперечного плоскостопия. Часто с наличием вальгусной деформации первого пальца.

Причина возникновения болевого синдрома - развитие сесамоидита, больше всего связанного с медиальной сесамовидной костью (рис. 8 - Сесамо). Мы связываем возникновение сесамоидита с развитием поперечной плоскостопия. Статическая причина связана с тем, что при распластанности переднего отдела и происходящим при этом расхождением плюсневых костей, происходит натяжение приводящей мыщцы I пальца. Натяжение приводящей I палец мышцы способствует смещению сесамовидных костей (рис. 9 - Подвывих сесамовидных костей). На аксиальных снимках переднего отдела стоп можно определить, что медиальная сесамовидная кость сдвинута и находится на гребне головки I плюсневой кости. Это приводит к значительной нагрузке на сесамовидную кость и способствовать развитию сесамоидита или при деформации её, особенно при двойной сесамовидной кости.

Лечение этой патологии сводится к приёму нестероидных противовоспалительных препаратов. В случае стойкого болевого синдрома следует выполнить аддукторотомию с устранением подвывиха сесамовидных костей. Мы в подобных слечаях рекомендуем модифицированную операцию McBride.

Рис. 10 - Аддукторотомия сухожилия приводящей мышцы и устранение влияния её на сесамовидные кости